Kosten en vergoeding

Iedere Nederlander is voor geestelijke gezondheidszorg verplicht verzekerd via het basispakket van de ziektekostenverzekering.
Op welke manier de kosten worden afgerekend en hoeveel er door uw verzekeraar wordt vergoed is afhankelijk van een aantal factoren die hieronder besproken worden.
 

Kosten en vergoeding

Drie echelons

Vanaf 1 januari 2014 is de geestelijke gezondheidszorg (ggz) verdeeld in drie zogenaamde echelons.
De huisarts heeft bij het inschatten van de ernst van een aandoening en de daarbij passende verwijzing naar het juiste echelon een spilfunctie. Bepalend voor de verwijzing zijn o.a. diagnose, ernst, beloop, risico en complexiteit. Gehoopt wordt dat de kosten in de ggz hiermee kunnen worden beteugeld.

1. Lichte klachten worden afgehandeld door de huisarts zelf die daarbij kan worden geholpen door een praktijkondersteuner (POH). Incidenteel kunnen zij een ZGP inschakelen voor advies. De kosten hiervan zijn voor rekening van de huisarts. Uw jaarlijkse eigen risico wordt niet aangesproken.

2. Het volgende echelon is de zgn. generalistische basis-ggz (GB-GGZ). Vroeger sprak men  van de "eerste lijn". Het betreft dan meestal kortdurende en/of weinig intensieve behandeling. Psychologen zijn vaak de hoofdbehandelaar, maar zij kunnen een consult aanvragen bij een ZGP. Uw jaarlijkse eigen risico wordt hiervoor wel aangesproken. U hoeft echter geen eigen bijdrage per sessie te betalen.

3. Het echelon waarin specialisten als ZGP's en psychotherapeuten de hoofdbehandelaar zijn is de gespecialiseerde ggz (G-GGZ), vroeger de "tweede lijn" genoemd. In de G-GGZ worden de kosten berekend via de DBC-systematiek, een ingewikkeld systeem waarin niet wordt afgerekend per verrichting, maar per volledige behandeling. Hiervoor wordt een gemiddelde prijs in rekening gebracht. De wijze van afrekening en de hoogte van de vergoeding is afhankelijk van het soort polis dat u hebt en van de vraag of uw psychiater een contract heeft gesloten met uw verzekeraar. Hieronder wordt dit verder toegelicht.
 

Wat is een DBC?

Wanneer u zich na verwijzing door de huisarts aanmeldt bij een psychiater voor G-GGZ worden eerst klachten en problemen geïnventariseerd, er wordt een diagnose gesteld en een behandelingsvoorstel gedaan. Als u het daar met de psychiater over eens bent, wordt de behandeling gestart. De psychiater noteert uw diagnose en alle activiteiten die er in het kader van onderzoek en behandeling verricht worden in een DBC. Dat kunnen gesprekken zijn, of medicatie, of een test, of het schrijven van een brief aan uw huisarts, enz. Als de behandeling afgerond wordt, sluit de psychiater de DBC af. Op grond van de combinatie van het aantal aan u bestede minuten en de gestelde diagnose wordt dan aan de hand van een door de overheid (NZa) opgestelde tarieventabel (het Wmg-tarief) de prijs vastgesteld. Vandaar de naam diagnose-behandeling-combinatie (DBC). Duurt een behandeling langer dan een jaar, dan wordt de eerste DBC na een jaar afgesloten en een nieuwe zogenaamde vervolg-DBC geopend.

De gegevens van de afgesloten (vervolg-)DBC worden volledig geanonimiseerd naar het DBC Informatie Systeem (DIS) gestuurd voor beleidsdoeleinden. Daarnaast maakt de psychiater een rekening voor de DBC. Deze rekening bevat naast een omschrijving en een tarief een aantal codes waaruit de verzekeraar globaal iets kan afleiden over de diagnose, zoals bijvoorbeeld depressieve stoornis, angststoornis e.d. *) 
Op rekeningen voor DBC's die zijn begonnen vanaf 1 januari 2014 wordt ook vermeld hoeveel minuten directe en indirecte behandeltijd in rekening is gebracht en hoe de verwijzing tot stand is gekomen.

Wat er met de rekening gebeurt, hangt af van de vraag wat voor soort polis u heeft en of uw psychiater een contract heeft met uw zorgverzekeraar.

*) Hebt u bezwaar tegen de vermelding van dergelijke gegevens op de rekening, dan is het mogelijk die achterwege te laten. U moet daarvoor een privacyverklaring tekenen.


Soort polis

Er zijn vier soorten polis: de naturapolis, de combinatiepolis, de budgetpolis en de restitutiepolis.

  • Bij een naturapolis krijgt u alle kosten vergoed op voorwaarde dat u gebruik maakt van een psychiater waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. U krijgt geen rekening. De verzekeraar vergoedt de kosten van de behandeling rechtstreeks aan de psychiater. Maakt u gebruik van een psychiater zonder contract, dan krijgt u zelf de rekening. Deze rekening kunt u dan indienen bij uw verzekering, maar wordt slechts gedeeltelijk (75-80%) vergoed. Let op: sommige verzekeraars vergoeden niet 75% van het Wmg-tarief, maar 75% van het tarief dat ze zijn overeengekomen met de gecontracteerde psychiaters.
  • Sommige verzekeraars spreken van een combinatiepolis. Dit is waar het de ggz betreft feitelijk ook een naturapolis.
  • De  goedkope budgetpolis die sommige verzekeraars aanbieden is in feite ook een naturapolis, maar de keuze van zorgverleners is beperkt en/of de vergoeding bij niet-gecontracteerde psychiaters is lager dan met een naturapolis.
  • Bij een restitutiepolis hebt u vrije keuze van psychiater. U krijgt de behandelingskosten volledig vergoed, ook als de psychiater geen contract heeft.
    Gecontracteerde psychiaters sturen bij een restitutiepolis de rekening direct naar de verzekeraar. Van een psychiater zonder contract krijgt u de rekening zelf. Deze rekening kunt u indienen bij uw verzekeraar. Na ontvangst van de vergoeding betaalt u zelf de psychiater.

Veel mensen weten niet precies wat voor polis zij hebben. Verzekeraars bieden vaak zowel natura- als restitutiepolissen aan. Voor naturapolissen wordt veel reclame gemaakt. Ze zijn het goedkoopste. De iets duurdere restitutiepolissen bieden bij vrije keuze van behandelaar volledige vergoeding volgens het Wmg-tarief, U kunt bij uw verzekeraar navragen wat voor polis u heeft en welke vergoeding u kunt verwachten. Ook de psychiater kan dit voor u uitzoeken.

U kunt uw polis elk jaar aanpassen per 1 januari. Bij langer durende behandelingen is het soms voordelig om uw naturapolis te wijzigen in een restitutiepolis. De polis die u hebt op de ingangsdatum van de (vervolg-)DBC is bepalend voor de vergoeding van die DBC.


Psychiaters met of zonder contract

De zorgverzekeraars leggen ZGP's jaarlijks een contract voor dat zij wel of niet voor akkoord kunnen tekenen. In zo'n contract leggen de verzekeraars bepaalde verplichtingen op met betrekking tot de inhoudelijke praktijkuitoefening, tarieven en budgetten. Het voordeel van het hebben van contracten is dat er zonder uw tussenkomst bij de verzekeraar gedeclareerd kan worden. De jaarlijkse budgetten per verzekeraar hebben echter tot gevolg dat niet aan een nieuwe behandeling kan worden begonnen als het budget dat uw verzekeraar aan de psychiater heeft opgelegd al is verbruikt.
De meeste psychiaters van de VZGPK hebben deze contracten met een of meer verzekeraars afgesloten, maar een aantal van ons heeft dit om principiële en/of inhoudelijke reden niet gedaan. Psychiaters die geen contract hebben met uw verzekeraar moeten hun rekening naar u sturen en u kunt die vervolgens indienen bij de verzekeraar. Nadat de verzekeraar de vergoeding aan u heeft uitgekeerd betaalt u de psychiater. Een enkele verzekeraar keert de vergoeding rechtstreeks uit aan de ZGP. Psychiaters zonder contracten worden in hun werk niet gehinderd door budgettaire complicaties.
Hoewel sommige verzekeraars dit suggereren is er geen verschil in kwaliteit tussen psychiaters met en zonder contracten.

Op de pagina's van de afzonderlijke psychiaters kunt u zien met welke verzekeraars er contracten zijn afgesloten.


De vergoeding

Dit leidt in de praktijk tot volgende mogelijke situaties:

  • De psychiater heeft een contract met uw zorgverzekeraar.
    • U heeft een naturapolis.
      Uw psychiater stuurt de rekening rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar. U krijgt 100% vergoed.
    • U heeft een restitutiepolis.
      Uw psychiater stuurt de rekening rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar. U krijgt 100% vergoed.
       
  • De psychiater heeft géén contract met uw zorgverzekeraar.
    • U heeft een naturapolis.
      Uw psychiater stuurt de rekening naar u. U kunt de rekening indienen bij uw zorgverzekeraar. Het vergoedingspercentage is afhankelijk van de door u gekozen verzekeraar 75-80% van het Wmg-tarief of van het gemiddeld gecontracteerde tarief en met een budgetpolis nog minder.
    • U heeft een restitutiepolis.
      Uw psychiater stuurt de rekening naar u. U kunt de rekening indienen bij uw zorgverzekeraar die 100% vergoedt. 

    Inhoudingen

    Het verplichte jaarlijkse eigen risico in de basisverzekering (in 2016 en 2017 €385) en een evt. vrijwillig extra eigen risico worden door de zorgverzekeraar ingehouden op uw vergoeding.


    Betalingsvoorwaarden (als u zelf de rekening ontvangt)